Psoríase

A psoríase é uma doença comum e crônica da pele. Uma pessoa com psoríase geralmente possui manchas vermelhas elevadas, com espessas escamas prateadas. A pele afetada pode ser vermelha e escamosa ou com pústulas, dependendo do tipo de psoríase apresentada pelo indivíduo.  

A psoríase é geralmente encontrada nos braços, pernas, tronco, unhas ou no couro cabeludo, mas pode ser observada em qualquer parte do corpo. As áreas mais comumente afetadas são os joelhos e cotovelos.

Psoríase em placa no cotovelo. A psoríase em placa é o tipo mais comum de psoríase.

A psoríase não é uma infecção e, portanto, não é contagiosa. Tocar a pele afetada e depois tocar outra pessoa não irá transmitir a psoríase. Contudo, a pele escamosa pode se tornar infectada, especialmente quando existem rachaduras nela.

O sistema imune desempenha um papel-chave na psoríase ao fabricar células brancas do sangue para proteger o corpo contra a infecção. Na psoríase, as células T (um tipo de células brancas do sangue) desencadeiam anormalmente a inflamação da pele. Estas células T também fazem com que as células da pele cresçam mais rápido do que o normal e se amontoem em placas levantadas na superfície externa.

Psoríase em placas no dorso. 

A psoríase pode ser herdada. Algumas pessoas carregam genes que as tornam mais susceptíveis a desenvolvê-la. Só porque uma pessoa possui genes que irão torná-la mais susceptível a desenvolver a psoríase não significa que ela terá a doença. Aproximadamente um terço das pessoas com psoríase tem ao menos um membro da família com a doença. Certos fatores podem desencadear a psoríase naqueles que possuem os genes.

Fatores ambientais como o fumo, a exposição ao sol e o alcoolismo podem afetar o quão frequentemente a psoríase ocorre e por quanto tempo as erupções durarão. O dano à pele é conhecido por desencadear a psoríase. Por exemplo, uma infecção de pele, inflamação de pele ou mesmo a coceira excessiva pode deflagrar a psoríase. Um número de medicações pode agravar a doença.   

As erupções da psoríase podem durar por semanas ou meses. A doença vai embora por um tempo e depois retorna.

A psoríase em placas é o tipo mais comum de psoríase e é caracterizada por pele vermelha coberta com escamas prateadas e inflamação. Manchas de placas vermelhas circulares ou ovaladas que coçam são típicas da psoríase em placas.
Psoríase em placas com fissuras, que são rachaduras da pele. As fissuras geralmente ocorrem nas dobras de pele (articulações). A pele pode sangrar e é mais susceptível à infecção.

Aproximadamente, 1-2% das pessoas nos Estados Unidos, ou cerca de 5,5 milhões, apresentam psoríase em placas. Até 10% das pessoas com psoríase em placas também apresentam artrite psoriática. Indivíduos com artrite psoriática têm inflamações em suas articulações e podem apresentar outros sintomas de artrite. A psoríase em gotas pode ocorrer após uma infecção estreptocócica (infecção bacteriana). A psoríase em gotas parece como pequenas gotas vermelhas na pele.

 Psoríase em gotas. Lesões vermelhas semelhantes a gotas na pele.

Algumas vezes a psoríase em placa pode evoluir para uma doença mais grave, como a psoríase pustulosa ou eritrodérmica. Na psoríase pustulosa, as áreas vermelhas na pele contêm pústulas com pus. Na psoríase eritrodérmica, uma ampla área de pele vermelha e escamosa é típica, e pode ser pruriginosa e dolorosa.

Psoríase pustulosa. Observe os caroços levantados, claramente definidos na pele, que estão cheios de pus (pústulas). A pele sob e em volta estes caroços é avermelhada.
 

GENÉTICA E FATORES DE RISCO

A Psoríase é doença de predisposição genética, com fatores ambientais e comportamentais influenciando o curso da doença. Algumas drogas estão associadas ao surgimento ou piora da Psoríase.

 Drogas contraindicadas em pacientes com Psoríase

Numerosos fatores ambientais e comportamentais foram relacionados ao desenvolvimento e/ou piora da Psoríase.

Fatores ambientais e comportamentais associados à Psoríase

ACHADOS CLÍNICOS E CLASSIFICAÇÃO

As manifestações cutâneas da Psoríase são polimorfas (placas, gutata, eritrodérmica, pustulosa, invertida, palmoplantar), porém componente frequente é a presença de placas eritêmato-escamosas (escamas branco-prateadas) bem delimitadas, de distribuição simétrica. As localizações mais comuns das lesões são cotovelos, joelhos, região sacral, umbigo e couro cabeludo. A lesão de Psoríase é elevada sobre a superfície da pele (reflexo do estado hiperproliferativo da epiderme) e possui eritema vivo, vermelho claro ou rosa intenso (reflexo do componente inflamatório), na maioria das lesões. As áreas de dobras (Psoríase invertida) e a Psoríase eritrodérmica têm eritema mais intenso e menor grau de descamação.

As lesões de Psoríase são semelhantes entre si. É característica a presença do fenômeno de Koebner, identificado pela existência de lesões de Psoríase em áreas de trauma (cicatrizes, tatuagens).

Dois sinais obtidos pela curetagem das placas auxiliam o diagnóstico de Psoríase ao encontrarmos lesões cutâneas eritêmato-escamosas:

1.   Sinal da vela: saída de escamas estratificadas (semelhante a raspagem de vela).

2.   Sinal de Auspitz ou sinal do orvalho sangrante: surgimento de pequenos pontos hemorrágicos após remoção das escamas.

Alterações ungueais são comuns (50 a 80%), devendo sempre ser procuradas frente à suspeita de Psoríase. Podem ser manifestação isolada da doença (10% dos casos). Onicólise (descolamento da borda distal da unha) e pittings (depressões cupuliformes) são as alterações mais frequentes. Hiperqueratose subungueal, onicodistrofia, “mancha de óleo” também podem estar presentes. O acometimento ungueal da Psoríase é diagnóstico diferencial importante com onicomicose. Muitas vezes, os dois processos coexistem.

O acometimento articular na Psoríase não é comum (10 a 20% dos casos) e está mais frequentemente associado às formas graves de Psoríase (pustulosa e eritrodérmica). O surgimento da artrite geralmente ocorre após a apresentação cutânea da Psoríase, facilitando o seu diagnóstico. O comprometimento articular na Psoríase pode ser:

·      mono ou oligoarticular assimétrica (forma mais comum);

·      poliartrite assimétrica (semelhante à artrite reumatoide);

·      axial (espondiloartropatia);

·      artrite distal (acometimento de interfalângicas distais);

·      mutilante (rara);

·      lesões ungueais são mais comuns (80 a 90%) e mais graves nos casos de Psoríase artropática.

O polimorfismo das apresentações clínicas cutâneas da Psoríase pode ser visualizado na tabela a seguir.

 Tipos de Psoríase, achados clínicos e fatores precipitantes

Existem apresentações atípicas de Psoríase, particulares de alguns grupos.

Psoríase na infância: geralmente apresenta-se com placas menos descamativas, em apenas uma ou em poucas áreas (região orbitária, região genital, área das fraldas), de disposição assimétrica ou na forma gutata. Psoríase envolvendo a face é mais comum em crianças que em adultos. Psoríase artropática é rara em crianças.

Psoríase no idoso: as lesões ocorrem principalmente nos membros inferiores, com lesões com eritema e descamação leves.

Psoríase no paciente HIV: frequentemente, a Psoríase é mais grave nos pacientes HIV positivos, podendo se apresentar pela primeira vez na infecção pelo HIV. Acitretina tem-se mostrado eficaz e segura no tratamento desses casos.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da Psoríase é clínico. A história da doença e o exame físico são suficientes para o diagnóstico na maioria dos casos. Exame físico minucioso, com evidência de lesões típicas no couro cabeludo e unhas, fortalece o diagnóstico de Psoríase. Raramente biópsia cutânea é realizada para excluir outras condições.

As doenças que fazem diagnóstico diferencial com Psoríase conforme apresentação clínica estão compiladas na Tabela.

Diagnóstico diferencial dos tipos de Psoríase

TRATAMENTO

O tratamento da Psoríase pode ser feito com medicações tópicas, fototerapia ou drogas sistêmicas. A maioria dos casos é tratada com medicações tópicas e/ou fototerapia.

Tópicos

Administrados diretamente sobre a lesão cutânea, permitem minimização de possíveis efeitos colaterais em outros órgãos e na pele sã. Geralmente de custo menor que os demais tratamentos, os tópicos têm o inconveniente da aplicação quando em grandes áreas e a baixa adesão do paciente é o principal limitador. Ideal para áreas restritas. A principal medicação utilizada é o corticoide tópico. Derivados do alcatrão (coaltar, LCD) e análogos da vitamina D (calcipotriol, calcitriol) também podem ser utilizados. O custo do último (calcipotriol) muitas vezes limita sua utilização. Tem-se dado preferência aos imunomoduladores tópicos (tacrolimo e pimecrolimo) quando a área a ser aplicada for face ou dobras, porém não devem ser usados na presença de infecções bacterianas, fúngicas ou virais.

Fototerapia

Eficaz e segura no tratamento da Psoríase. Muito utilizada para casos extensos associados ou não a drogas tópicas ou sistêmicas. Necessidade de sessões regulares (2 a 3 vezes/semana) em câmaras de luz (UVB ou UVA) e alto custo são fatores de limitação da adesão. Contraindicada em pacientes com fotossensibilidade, albinismo, história de melanoma ou outros tipos de câncer de pele. UVB geralmente é o primeiro a ser indicado e pode ser feito de maneira convencional (295 a 320 nm) ou narrow band (311 nm), a última sendo mais eficaz e segura, porém de custo mais elevado. UVA é realizado em associação com psoraleno (8-metoxipsoraleno), por isso chamado de PUVA. O psoraleno é um fotossensibilizante aplicado na pele (banhos) ou mais comumente ingerido (comprimidos) 2 horas antes da sessão de UVA. É uma alternativa ao tratamento com UVB e é frequentemente utilizado quando o UVB falha. Laser é opção terapêutica mais recente e tem-se mostrado eficaz. Seu custo elevado é principal limitante.

Drogas Sistêmicas

Utilizadas nos casos extensos, geralmente quando a fototerapia não funcionou ou foi inviável. Necessário acompanhamento laboratorial. Metotrexato é droga eficaz e muito utilizada no tratamento da Psoríase cutânea, artropática e ungueal. É administrada em baixas doses semanais (7,5 a 25 mg/semana). Ciclosporina é similarmente eficaz ao metotrexato, porém seus efeitos colaterais são mais limitantes, deixando-a geralmente como opção posterior ao uso do metotrexato. Acitretina é muito eficaz nos casos de Psoríase extensa, particularmente na Psoríase pustulosa e eritrodérmica. Por ser teratogênica e eliminada completamente da corrente sanguínea após 3 anos da interrupção da droga, não deve ser usada em mulheres em idade fértil. Acitretina pode ser utilizada em associação com UVB ou PUVA, adquirindo taxas de resposta mais alta, maior tolerância e menor exposição aos raios ultravioletas. “Biológicos” são agentes imunomoduladores que vêm se tornando importantes alternativas terapêuticas aos casos extensos e graves de Psoríase que não são controlados com as terapêuticas já citadas. O seu alto custo é fator limitante.

A escolha do tratamento depende de:

·      Extensão do quadro: leves/moderados (envolvimento de menos de 10% da superfície corpórea) à tópicos; moderados/graves (envolvimento de mais de 10% da superfície corpórrea) à fototerapia ou drogas sistêmicas.

·      Tipo de Psoríase: gutata à fototerapia + tratamento de infecção estreptocócica se associada; eritrodérmica ou pustulosa à drogas sistêmicas; placas (casos leves/moderados) à tópicos; (casos extensos) à fototerapia ou drogas sistêmicas.

·      Presença de artrite psoriática: droga sistêmica (metotrexato).

·      Gravidade do caso: casos de Psoríase pustulosa generalizada e Psoríase eritrodérmica podem requerer internação com necessidade de cuidados intensivos.

·      Uso de medicações que sabidamente pioram a Psoríase: corticoide sistêmico (piora relacionada à suspensão), anti-inflamatório não-hormonal, betabloqueadores, antimaláricos, lítio e IECA.

·      Comorbidades: avaliar condições clínicas ou uso de medicações que contraindiquem ou interfiram no tratamento escolhido.

·      Preferências do paciente: inclui custo e comodidade.

Classicamente é iniciado um tratamento mais seguro e, caso a resposta não seja adequada, deve-se progredir para tratamentos mais agressivos. Exposição solar deve ser estimulada sempre e não deve ser usado corticoide sistêmico (exacerbação da doença após suspensão da droga). Na Tabela são discriminadas as medicações que podem ser utilizadas.

Opções terapêuticas no tratamento de Psoríase

Dois algoritmos para tratamento da Psoríase em placas leve/moderada e moderada/grave são sugeridos a seguir.

Algoritmo 1: Tratamento de Psoríase em placas leve/moderada  
psoriase alogaritmo 1.gif (18,9 kB)

Adaptado de Pardasani et al., 2000.

Algoritmo 2: Tratamento de Psoríase em placas moderada/grave  

psoríase alogaritmo 2.gif (17 kB)

Adaptado de Pardasani et al., 2000.

Sempre devem ser observados os efeitos colaterais de cada droga escolhida e a condição clínica do paciente para uma maior segurança do tratamento.  

Efeitos colaterais das principais drogas utilizadas no tratamento de Psoríase

As drogas sistêmicas precisam de seguimento laboratorial: metotrexato (hemograma, enzimas hepáticas, ureia, creatinina), ciclosporina (hemograma, ureia, creatinina), acitretina (enzimas hepáticas, perfil lipídico, hemograma, ureia, creatinina, densitometria óssea), “biológicos” (hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, perfil hepático, sorologia para hepatites, radiografia de tórax). Muitas vezes, é necessário um rodízio das drogas ou mesmo associações durante o curso da doença para obtenção do controle satisfatório da Psoríase.

TÓPICOS IMPORTANTES

·      Psoríase é doença comum e geralmente tratada ambulatorialmente.

·      Algumas drogas não devem ser usadas pelo paciente com Psoríase: corticoide sistêmico (piora relacionada a suspensão), anti-inflamatório não-hormonal, betabloqueadores, antimaláricos, lítio e IECA.

·      O curso da Psoríase é crônico, devendo ser esclarecido ao paciente que o tratamento visa o controle da doença e melhora da qualidade de vida.

·      A Psoríase pode ser estigmatizante, requerendo suporte psicológico em alguns casos.