Para entender o que é endometriose é bom lembrar a anatomia do útero, órgão em forma de pêra constituído por espessa camada de musculatura lisa. A extremidade superior do corpo do útero chama-se fundo. A inferior é o colo que se projeta no interior da vagina, canal de ligação do aparelho ginecológico com o exterior. As tubas uterinas (conhecidas no passado como trompas uterinas) são duas estruturas que se localizam uma de cada lado do útero e conduzem os óvulos produzidos nos ovários até esse órgão.
A cavidade interna do útero é revestida por uma mucosa, o endométrio, que sofre as alterações mensais do ciclo menstrual e onde o óvulo fertilizado se implanta. Se não ocorrer a fecundação, o endométrio descama e é eliminado através da menstruação. No entanto, algumas de suas células podem migrar no sentido oposto, subir pelas tubas, cair na cavidade abdominal, multiplicar-se e provocar uma reação inflamatória que caracteriza a endometriose.
A endometriose ocorre quando o endométrio, ou seja, o tecido que reveste a cavidade uterina, implanta-se fora do útero. Trata-se de uma doença estudada há muito tempo. As primeiras teorias sobre o assunto têm mais de cem anos. Cogita-se que quando a mulher menstrua - e a menstruação nada mais é do que a eliminação do endométrio - fragmentos desse tecido podem caminhar pelas tubas, alcançar a cavidade abdominal, nela implantar-se e crescer sob a ação dos hormônios femininos. Hoje se sabe que mulheres normais também podem apresentar essa menstruação retrógada, isto é, a que faculta a chegada do endométrio na cavidade abdominal, mas só algumas têm endometriose. Pode-se concluir, então, que alguns fatores permitem a instalação dos implantes na cavidade peritoneal, entre eles, destaca-se o sistema imunológico da mulher.
É possível encontrar células do endométrio lá dentro. Em alguns casos até, o endométrio pode ter ali se implantado provocando a endometriose sem que a mulher tenha muitos sintomas. Na verdade, a endometriose ocorre em 10% a 15% das mulheres em idade reprodutiva e que apresentam menstruação retrógrada, aquela que permite a implantação de células do endométrio na cavidade peritoneal.
Para os casos de doença avançada, o tratamento é sempre cirúrgico e seguido de complementação clínica. Para os casos iniciais, é possível compor um tratamento clínico com a pílula anticoncepcional combinada ou só com progesterona. Além disso, é de fundamental importância a prática de exercícios físicos e trabalhar a parte emocional da paciente, às vezes, recorrendo a um suporte psicoterápico, em virtude da influência que o estresse e a ansiedade exercem sobre a doença.
Por razões óbvias, dizer para a paciente - a partir de amanhã, você vai virar outra pessoa - não é o melhor conselho. Por isso, em primeiro lugar, procuro convencê-la de que fazer exercício físico é fundamental para que a doença seja administrada corretamente. É preciso que seja um exercício regrado, uma atividade aeróbica praticada de três a quatro vezes por semana, por 30 ou 40 minutos. Caminhar rapidamente, correr, nadar, andar de bicicleta ajudam a diminuir o limiar estrogênico e a melhorar a imunidade. Além disso, há a questão das características emocionais dessas pacientes, geralmente mulheres detalhistas, exigentes, com dificuldade de dizer não, que precisam aprender a valorizar-se e a psicoterapia de apoio pode ajudar muito nesse sentido.
Não existe nenhuma indicação clara de que determinados alimentos possam piorar o quadro. Alguns trabalhos têm sido encaminhados nesse sentido, mas não chegaram a conclusões definitivas. Acho que dieta equilibrada, sem excessos, é ainda a melhor forma de ajudar no tratamento.
Não há evidências em relação ao consumo de bebidas alcoólicas pelas portadoras de endometriose.
A grande maioria têm dismenorréia, ou seja, cólica menstrual, o primeiro e mais importante sintoma. Muitas vezes, são cólicas intensas que incapacitam as mulheres de exercerem suas atividades habituais. A dor pode ainda manifestar-se durante a relação sexual, quando o pênis encosta no fundo da vagina. É o segundo sintoma. Além desses, podem estar presentes a dificuldade para engravidar e alterações intestinais ou urinárias durante a menstruação. Nos casos mais avançados, a dor pode ocorrer também fora do período menstrual.
Na verdade, não existe uma diferenciação muito clara porque há pacientes com endometriose e poucas cólicas durante a menstruação. Entretanto, o raciocínio é sempre orientar as mulheres para procurarem um médico quando tiverem cólicas com certa resistência a melhorar com remédios ou que as incapacite de exercer suas atividades normalmente. Cólicas exageradas são o principal sintoma de endometriose e levam à suspeita de que a doença esteja instalada.
Dor na relação sexual, dificuldade para engravidar após uma ano de tentativas sem sucesso, alterações intestinais durante a menstruação como diarréia ou dor para evacuar, são sintomas que devem chamar a atenção para o diagnóstico de endometriose.
Recentemente publicamos um trabalho numa revista internacional abordando o tempo que se demora para fazer o diagnóstico da doença. Para dar uma idéia, em 44% das mulheres com endometriose, o tempo de queixa é superior a cinco anos, o que mostra ser a doença subdiagnosticada em muitos casos. Hoje, felizmente, os médicos estão mais atentos e têm conseguido fazer diagnósticos mais precoces da doença.
A investigação clínica, a anamnese bem feita seguida de um exame físico adequado, o toque vaginal que permite verificar alguns aspectos característicos da doença, tudo isso faz parte do exame ginecológico normal e de rotina que não visa ao diagnóstico da doença em si, mas que pode funcionar como prevenção primária para a endometriose.
Hoje se sabe que a endometriose tem múltiplas faces e múltiplas possibilidades de tratamento. O exame ginecológico é o ponto de partida para estabelecer o raciocínio sobre a endometriose. Se a doença se assesta no ovário, o ginecologista pode perceber o aumento dos ovários pelo toque. Se acomete a região que fica entre o útero e o intestino, um tipo de endometriose que se chama endometriose profunda, o toque permite perceber espessamentos atrás do útero e dolorimentos quando o médico apalpa essa região. Quando a doença acomete o peritônio (tecido que reveste a cavidade abdominal), fica mais difícil estabelecer o diagnóstico pelo toque.
Realizado o exame físico, parte-se para dois exames não invasivos que vão ampliar o raciocínio sobre a doença. O primeiro é um exame de imagem, o ultra-som transvaginal sempre que possível, para buscar imagens compatíveis com esse tipo de patologia, seja no acometimento dos ovários, seja na avaliação da doença profunda. Atualmente, está em fase final de realização um estudo que possibilita detectar alguns tipos de endometriose profunda por meio desse exame. A realização de um exame de sangue chamado CA125 para a identificação de um marcador ajuda a orientar o diagnóstico, principalmente da doença avançada, já que nos casos iniciais os níveis do CA125 não se elevam.
Acometem principalmente o ovário e os dois ligamentos uterossacros que ficam atrás do útero. Hoje se sabe que a doença profunda, motivo de grande preocupação entre os médicos, acomete essa região atrás do útero. Embora seja menos freqüente, é essencial fazer o seu diagnóstico precoce para alcançar sucesso terapêutico.
Alguns estudos recentes mostram que existe um fator hereditário que deve ser levado em conta nos casos de endometriose. Acontece que ainda é difícil identificar as mães portadoras de endometriose porque a doença era mal diagnosticada no passado. Acredito que daqui para frente, esse dado poderá ser mais facilmente considerado.
A menstruação retrógrada leva o endométrio para a cavidade abdominal e a imunidade permite que ele se desenvolva e a doença ali se implante. Por isso, se estudam várias questões ligadas à imunidade da paciente. Uma delas, hoje muito comentada, é que o fator estresse esteja provavelmente associado ao problema. Sabe-se que mulheres com endometriose têm traços maiores de ansiedade e estresse. Um estudo desenvolvido no HC mostra isso com bastante clareza. Porque julgo esse tema importante, no capítulo "Ansiedade, Estresse e Endometriose" do livro que escrevi sobre a doença, dou especial destaque ao assunto e procuro explorá-lo em profundidade. Portanto, o estresse é um fator de risco assim como as condições ambientais, que têm sido muito mencionadas ultimamente. Isso vale para o câncer e vale para a endometriose. Fala-se, por exemplo, que algumas substâncias poluentes decorrentes de combustão, como as dioxinas, mostram que o fator ambiental não deve ser desprezado. Por fim, deve-se considerar o número de menstruações. Hoje, a mulher menstrua em média 400 vezes na vida, enquanto no começo do século passado menstruava apenas 40 vezes, porque a primeira menstruação ocorria mais tarde, ela engravidava mais cedo, tinha mais filhos e passava longos períodos amamentando.
Esses outros fatores de risco associados à imunidade permitem que o endométrio se implante e aprofunde noutras áreas do organismo, gerando nova vascularização que favorece o desenvolvimento da doença. Basicamente, trata-se de questões locais vinculadas ao sistema de defesa da mulher que ainda não são totalmente conhecidas.
Na portadora de endometriose, essa rejeição inexiste ou é insuficiente para impedir que a doença se desenvolva.
O mecanismo das duas doenças tem muitas similaridades. Sabe-se, porém, que a relação entre endometriose e câncer é muito pequena, em torno de 0,5% a 1% dos casos. Na verdade, apesar de não caracterizar uma doença maligna, a endometriose se comporta de modo parecido, no sentido de que as células crescem fora de seu lugar habitual. Embora, na maioria das vezes, esse crescimento não tenha conseqüências letais, acaba provocando muitos incômodos. Por isso, tornou-se foco de atenção dos profissionais que lidam especificamente com essa doença.
A classificação da endometriose leva em conta a extensão da doença. A mais aceita hoje foi elaborada por uma sociedade americana e parte do procedimento de visualização das lesões, o passo seguinte depois do diagnóstico. Como já citamos, exame clínico, o marcador e exame de ultra-som são os meios adequados para definir as mulheres para as quais se deve indicar a laparoscopia, um exame realizado sob anestesia através de pequenas incisões no abdômen por onde se introduz um tubo ótico de aproximadamente 10mm de diâmetro para visualizar as áreas da cavidade abdominal em que se fixaram os implantes (nome que se dá ao tecido endometrial deslocado). É um procedimento cirúrgico menor que permite identificar tamanho, extensão e local de acometimento das lesões e iniciar imediatamente o tratamento adequado.
Depois que se faz um inventário da cavidade abdominal, dos pontos com comprometimento pela doença, procura-se ressecar sempre que possível os focos que se encontram nos ovários, trompas, útero, peritônio e intestino. Em relação aos cistos no ovário e no útero, a preocupação é retirá-los, mas preservando esses órgãos, uma vez que na maioria das vezes as pacientes são jovens e têm desejo reprodutivo. Através da laparoscopia conseguimos ressecar também os focos existentes no tecido que reveste a cavidade abdominal (peritônio) e outros mais profundos localizados nos intestinos, indicativos de casos mais graves e que demandam tratamento efetivo. Obviamente, a cirurgia aberta é também uma alternativa para remover as lesões de endometriose, mas a laparoscopia é o método mais utilizado para diagnóstico e tratamento dessa doença.
Isso se tem tornado cada vez menos freqüente. Com o treinamento em laparoscopia, é possível realizar a quase totalidade dos procedimentos que eram feitos por via aberta. No entanto, casos em que existem aderências ou sangramentos importantes obrigam abrir o abdômen. Por isso, toda a vez que se indica a laparoscopia é eticamente correto explicar para a paciente que, numa parcela mínima de situações, é preciso realizar uma cirurgia aberta, porque apareceu uma necessidade naquele momento que exige esse procedimento.
Em média, a mulher tem 32 anos quando é feito o diagnóstico. É bom lembrar, porém, que em 44% dos casos passaram-se cinco anos ou mais até a doença ser diagnosticada. Há outros números contundentes. Por exemplo, de 40% a 50% das adolescentes que apresentam cólica incapacitante, quer dizer, dor intensa que requer repouso e as impede de exercer as atividades normais, pode estar associada à endometriose. Por outro lado, a doença pode aparecer também aos 40, 45 anos. É possível afirmar, então, que a endometriose pode acometer mulheres a partir da primeira até a última menstruação, com média de diagnóstico por volta dos 30 anos.
Provavelmente há casos em que a própria paciente possui recursos imunológicos competentes para combater a doença, mas são casos raros, especialmente se houver sintomas. Na verdade, alguns casos talvez nunca sejam diagnosticados. Somos levados a raciocinar assim porque, às vezes, ao fazer uma laqueadura de tubas para a mulher não ter mais filhos, somos surpreendidos por um foco de endometriose assintomática que talvez regredisse espontaneamente. No entanto, essa possibilidade não justifica subtratar as mulheres que possam ter endometriose.
A endometriose pode provocar alterações no ciclo menstrual. Em geral, eles se tornam mais curtos e a quantidade de sangue eliminado é maior, mas isso não tem a mesma expressão do que a dor para o diagnóstico da doença porque muitos outros fatores podem gerar irregularidade menstrual. Com relação ao binômio endometriose/infertilidade, em certos casos ele pode manifestar-se. Pacientes com doença avançada e obstrução na tuba uterina que impeça o óvulo de chegar ao espermatozóide, têm um fator anatômico que justifica a infertilidade. Além disso, algumas questões hormonais e imunológicas podem ser razão de mulheres com pouca endometriose não conseguirem engravidar.
Não, obrigatoriamente, mas uma boa parcela pode recuperar, principalmente as mulheres em que as tubas não tiverem sofrido obstrução. É por isso que no final da laparoscopia, costuma-se injetar contraste (azul de metileno) pelo canal do colo uterino para ver se ele sai pelas tubas. A caracterização dessa permeabilidade tubária fala a favor de uma gravidez que depende, entretanto, de outros fatores como a função ovariana ou a não formação de aderências depois da cirurgia, por exemplo. Por isso, costuma-se dizer que para tratar a endometriose, o médico tem de pensar de forma um pouco mais ampla.
Depois da laparoscopia, quando a doença está num estágio avançado, costuma-se indicar uma medicação para suprimir temporariamente a menstruação. São geralmente medicamentos que bloqueiam a função ovariana para a paciente ficar de três a quatro meses em repouso hormonal e recuperar-se. Depois disso, a possibilidade de a doença voltar existe, porque o retorno da função menstrual pode determinar o reaparecimento das lesões. Por isso, em alguns casos, é preciso bloquear a menstruação por mais tempo e tomar cuidado depois das gestações para que não haja recidivas. A cura da endometriose depende da boa administração da doença e nem sempre representa a extirpação eterna dos focos porque, em alguns casos, eles podem voltar.
Arte de Cuidar
Título Original: The English Patient
Gênero: Drama
Ano de Lançamento: 1996
Tamanho: 1.3 Gb
Qualidade: DvdRip
Formato: Avi
Áudio: Português
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Título Original: The Elephant Man
Gênero: Drama
Ano de Lançamento: 1980
Tamanho: 700 Mb
Qualidade: DvdRip
Formato: Avi
Áudio: Inglês
Legenda: https://www.megaupload.com/?d=3NCLOAE1
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Nome Original: Camino
Direção: Javier Fesser
Lançamento: 2010
Duração: 149 Min
Qualidade: DVDRip
Áudio: 10
Vídeo: 10
Formato: AVI
Tamanho: 1,4 Gb
Ídioma: Português e Espanhol
Legenda: BAIXAR
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