MIPA (Moléstia Inflamatória Pélvica Aguda)

Definição

Infecção do trato genital feminino superior na ausência de gestação ou manipulação cirúrgica.

Etiologia

Esta infecção tem origem na ascensão de mi-crorganismos presentes no colo uterino e na vagina, principalmente após o período menstrual. Na maior parte dos casos, o trato genital superior é atingido por contigüidade, porém pode ocorrer disseminação hematogênica ou linfática. Os agentes mais freqüentes são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Outros agentes também podem estar presentes como hemófilos, micoplasma, ureaplasma, es-treptococos e bactérias anaeróbias. São considerados fatores de risco: início da atividade sexual em idade precoce, múltiplos parceiros, nuliparidade, moléstia inflamatória pélvica (MIPA) prévia, não utilização de métodos de barreira, vulvovaginites e cervicites não tratadas. O uso de dispositivo intra-uterino não é um causador, mas um facilitador para que a MIPA ocorra.

Clínica

O trato genital superior envolve o corpo uterino, tubas e ovários. De acordo com o órgão acometido e com o agente etiológico, podemos ter diferentes formas de apresentação clínica. A Chlamydia produz quadro oligo ou assintomático, porém pode causar dano importante nas tubas, sendo as seqüelas de MIPA a principal causa de infertilidade em nosso meio. As infecções por gonococo apresentam quadro clínico geralmente exuberante. Entre as queixas referidas nessa moléstia podem-se encontrar: dor em hipogástrio ou fossas ilíacas, corrimento vaginal, disúria, náuseas, vômitos, febre, dispareunia e sangramento uterino anômalo. No exame clínico, o médico pode cons­tatar: febre, dor à mobilização do colo uterino e anexos, espessamento na palpação anexial uni ou bilateral, dor à palpação de hipogástrio e corrimento de aspecto purulento.

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado principalmente com os dados da anamnese e os achados do exame físico. A pesquisa de Chlamydia ou gonococo na endocérvice, a elevação dos valores da ve-locidade de hemossedimentação e da proteína C reativa reforçam a hipótese diagnóstica. O achado de endometrite à biópsia aspirativa, a presença de coleções intratubáreas ou pélvicas à ultra-sonografia também podem auxiliar no diagnóstico e no conhecimento da extensão da doença. A ultra-sonografia sempre deve ser realizada na suspeita de abscesso pélvico. O padrão ouro para o diagnóstico é a video­laparoscopia, porém muitas vezes esta não é necessária (casos leves) ou não está disponível. Entre os diagnósticos diferenciais temos a gestação ectópica, apendicite, endometriose, cistos e torções anexiais, doenças inflamatórias intestinais e cólica renal. Para esclarecimento do diagnóstico, além da ultra-sonografia, po­dem ser necessárias tomografia ou ressonância magnética.

Tratamento

Os casos com comprometimento do estado geral, abscesso pélvico, febre, leucocitose, sinais de peritonismo ou falha no tratamento ambulatorial devem ser tratados em regime hospitalar com antibioticoterapia endovenosa. Os demais podem ser tratados em regime ambulatorial. No caso de sepse ou queda do estado geral, a paciente deve ser prontamente submetida a cirurgia para limpeza da cavidade. Outra indicação cirúrgica é a persistência do quadro ou piora após 48 horas de antibioticoterapia. Se possível esta drenagem pode ser feita guiada por ultra-sonografia, evitando-se o procedimento cirúrgico em parte dos casos. Parte dos casos com abscesso pélvico terá reso­lução apenas com antibioticoterapia.  

Antibioticoterapia hospitalar

• Penicilina G cristalina 4 a 5.000.000 UI EV 4/4 horas + gentamicina dose inicial 2 mg/kg manutenção 1,5 mg/kg EV ou IM 8/8 horas + metronidazol 500 mg EV 8/8 horas
• ou
• Clindamicina 900 mg EV 8/8 horas + gen­tamicina dose inicial 2 mg/kg manutenção 1,5 mg/kg EV ou IM 8/8 horas
• ou
• Cefoxitina 2 g EV 6/6 horas + doxiciclina 100 mg EV/VO 12/12 horas.

 Antibioticoterapia ambulatorial

• Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas 14 dias + ceftriaxone 250 mg IM dose única
• ou
• Tetraciclina 500 mg VO 6/6 horas 14 dias + ceftriaxone 250 mg IM dose única
• ou
• Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas 14 dias + cefoxitina 1g IM dose única + probenecide 1g VO dose única.

Tratar sempre o parceiro com doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas 14 dias.